La tecnica più recente, ma già ampiamente collaudata, che rappresenta uno dei maggiori progressi nel campo odontoiatrico. Permette di sostituire i denti in modo fisso e definitivo tramite un vero e proprio intervento chirurgico che ricostruisce, tutta o in parte, la dentatura, restituendo salute, funzionalità e bellezza alla bocca.

Dire “Implantologia dentale a carico immediato” significa indicare quella tecnica che ci permette di inserire gli impianti dentali in titanio e di “caricarli” ovvero di fissarvi sopra le corone provvisorie o la dentiera definitiva nel caso di un paziente privo di denti, nella stessa seduta o comunque entro 24-48 ore dall’intervento.

Implantologia Dentale: è una tecnica sicura il carico immediato?

Le ultime ricerche hanno dimostrato che gli impianti inseriti con la tecnica del carico immediato si osteointegrano (si integrano all’osso) nello stesso identico modo degli impianti caricati tradizionalmente (carico differito).

Il carico immediato è una tecnica molto usata e molto “di moda” in questi tempi, perché permette di fare uscire il paziente con i denti fissi nella solita seduta in cui ha inserito gli impianti , in realtà il carico immediato veniva già utilizzato negli anni ‘50 da alcuni dentisti italiani quali Tramonte, Garbaccio, Pierazzini, Pasqualini, Muratori ecc.

Per poter utilizzare la tecnica del carico immediato l’impianto deve avere un’ottima stabilità primaria cioè deve avere un’ottima tenuta nell’osso che si percepisce durante l’inserimento, quindi solamente il dentista durante l’intervento è in grado di valutare la qualità della

stabilità primaria pertanto è solo lui che potrà decidere per il carico immediato oppure per il carico differito.

Di fronte a questi indiscutibili dati anche la comunità scientifica internazionale si è dovuta ricredere ed ha dovuto ammettere che il carico immediato effettuato in determinate condizioni è una tecnica sicura e collaudata, non vi è alcun motivo scientificamente provato di far rimanere il paziente con una protesi mobile quando si può dare immediatamente una protesi fissa dopo aver inserito gli impianti.

Purtroppo il fatto di aver demonizzato per molti anni questa tecnica ha fatto si che nella maggior parte dentisti è rimasto un certo timore nei suoi confronti e questo sicuramente non li aiuta nell’applicarla.

Accade oggi frequentemente di trovare dentisti con 20-30 anni di esperienza nell’implantologia tradizionale che non hanno alcuna esperienza nel carico immediato paradossalmente dentisti più giovani che grazie all’ “entrata” nel mondo del lavoro quando il carico immediato era già accettato che hanno pochi anni di esperienza nell’implantologia ma che hanno molta più esperienza nel carico immediato rispetto ai colleghi più “anziani”.

Il carico differito è la tecnica tradizionale che prevede di “caricare” ovvero di fissare la corona sugli impianti solamente quando è avvenuta l’osteointegrazione, ossia dopo 3-4 mesi. In questi mesi il paziente è costretto a portare protesi rimovibili o a rimanere senza denti.

Questa tecnica per oltre 30 anni è stata considerata dalla comunità scientifica internazionale l’unica tecnica efficace e applicabile nel settore implantologico fortunatamente nei giorni nostri abbiamo anche la possibilità di utilizzare il carico immediato.

L’implantologia dentale consiste essenzialmente nell’inserimento nell’osso mascellare o mandibolare di protesi in sostituzione della radice del dente o dei denti mancanti. Una volta integrati nell’osso stesso, su queste protesi radicolari verranno montate delle protesi coronali, ossia uno o più denti artificiali in metallo, ceramica o simili. L’impianto consiste nel fissare nell’osso una vite in titanio dalla forma cilindrica o conica, per meglio adattarsi all’anatomia dell’osso. Gli impianti vengono costruiti in varie lunghezze e diametri per aumentare la capacità di osteointegrazione e di rigenerazione ossea, cioè diretta connessione tra osso e impianto, senza interposizione di tessuto molle.

L’implantologia a carico differito è la tecnica tradizionale che prevede di “caricare”, ossia di fissare la corona sugli impianti, solamente quando è avvenuta l’osteointegrazione. In media per inserire gli impianti nell’arcata superiore occorrono che siano trascorsi cinque o sei mesi dall’intervento, tre o quattro mesi per gli impianti inseriti nell’arcata inferiore.

L’inconveniente è che, in questi arco di tempo, il paziente è costretto a portare protesi rimovibili o a rimanere senza denti.

L’implantologia a carico immediato permette, invece, di inserire gli impianti dentali in titanio e di caricarli nella stessa seduta o comunque entro 24-48 ore dall’intervento, senza applicare punti di sutura e ripristinando in pochissimo tempo la funzione masticatoria del paziente. Il maggior vantaggio di questa tecnica è che permette di ottenere un sorriso bello e duraturo in poco tempo. Gli impianti a carico immediato riuniscono tutte le caratteristiche per una sostituzione ottimale dei denti naturali, risparmiando i denti vicini dalla devitalizzazione e ricopertura per una protesi convenzionale. Generalmente è la soluzione ideale nei casi di edentulia (perdita dei denti) totale o parziale, permette la completa riabilitazione funzionale dei denti e garantisce stabilità e sicurezza.

La rigenerazione ossea guidata (gbr) a scopo implantare

La rigenerazione ossea guidata è una tecnica chirurgica che permette, tramite l’utilizzo di materiale di riempimento e membrane, la formazione di nuovo osso al fine di stabilizzare gli impianti e ricreare un aspetto estetico funzionale favorevole.

Oggi è possibile il trattamento di edentulie parziali e totali tramite la terapia implantare. Questa può essere eseguita anche quando le dimensione orizzontali e/o verticali dell’osso non lo permetterebbero.

A tale scopo esistono diverse metodiche atte a risolvere la carenza ossea:

La rigenerazione ossea guidata è una tecnica chirurgica che permette, tramite l’utilizzo di materiale di riempimento e membrane, la formazione di nuovo osso al fine di stabilizzare gli impianti e ricreare un aspetto estetico funzionale favorevole.

Esistono differenti materiali utilizzati a tale scopo, tra di essi il “gold standard” è rappresentato dall’osso autologo, che in ambito ambulatoriale, quale è uno studio dentistico, viene prelevato più comunemente dalla branca montante della mandibola o dalla sinfisi mentoniera. Le altre metodiche, quali il prelievo dalla teca crancia, dalla tibia etc. sono meno utilizzate, il prelievo dalla cresta iliaca necessita di ambiente ospedaliero.

A protezione del materiale di innesto, vengono utilizzate delle membrane che possono essere riassorbibili o non riassorbibili, comprese le griglie in titanio, e la percentuale di successo di sopravvivenza implantare nelle zone trattate con GBR varia dal 92 al 100% a seconda delle varie casistiche.

Vi sono fondamentalmente due possibilità: l’inserimento degli impianti contestualmente alla rigenerazione ossea e l’inserimento posticipatoalla stessa. La scelta dipende dalla stabilità implantare primaria e quindi dal quantitativo di osso a disposizione in sede di intervento. Se l’impianto è stabile si può posizionare e procedere nella rigenerazione ossea altrimenti prima si rigenera e poi dopo 4-8 mesi si posizionano gli impianti. Decorso postoperatorio Il paziente deve essere trattato con antibiotici e analgesici non steroidei e una dieta morbida per un paio di settimane.

Le moderne tecnologie, quali l’analisi tridimensionale della TAC dei mascellari tramite appositi software, permettono di conoscere esattamente quale situazione il chirurgo dovrà affrontare.

Il Piezosurgery ha aggiunto una metodica di prelievo osseo più controllata e meno invasiva permettendo di ridurre il disagio al paziente.

La GBR è una tecnica ampiamente documentata e predicabile nei risultati.

Tra le controindicazioni merita particolare importanza il fumo di sigarette, il quale è in grado di ridurre la percentuale di successo del 20%. È importante ricordarlo in quanto alla abilità dell’operatore deve aggiungersi un coscienzioso comportamento del paziente.

Il dente si trova inserito nel tessuto osseo in una cavità chiamata alveolo; il dente è connesso all’osso attraverso le fibre parodontali.

Ogni qualvolta si esegue l’estrazione di un dente si assiste ad un inevitabile processo di riassorbimento dell’osso che circonda la radice del dente.

Estrazioni dentali traumatiche, condizioni anatomiche particolari (presenza di un osso molto sottile), e/o utilizzo di protesi rimovibili (scheletrati e dentiere) possono provocare un ulteriore riassorbimento dell’osso. Anche la presenza di infiammazioni dell’apice del dente (granulomi/ascessi) e dei tessuti di sostegno del dente (piorrea) possono determinare importanti processi di riassorbimento dell’osso

alveolare. Infine i gravi traumi (es. da incidenti stradali) possono causare grossi deficit dell’osso alveolare.

Ne consegue che spesso l’inserimento degli impianti endoossei deve essere accompagnato o preceduto da procedure di ricostruzione o rigenerazione dell’ osso. La rigenerazione dell’osso avviene attraverso l’utilizzo di membrane riassorbibili o non riassorbibili che, appositametne fissate, stabilizzano il coagulo, l’eventuale innesto osseo ed escludono le cellule epiteliali dall’area nella quale deve avvenire la rigenerazione ossea.

Nell’arcata superiore in zona molare e premolare l’osso mascellare è delimitato verso l’alto da una struttura anatomica molto importante, il seno mascellare. Il seno mascellare è una cavità aerea separata dall’osso alveolare attraverso una struttura anatomica denominata membrana del seno mascellare. Processi di riassorbimento dell’osso mascellare nella zona molare e premolare dell’arcata superiore e la presenza della cavità del seno mascellare possono ridurre l’altezza di osso residuo a pochi millimetri. In questo contesto, l’osso residuo non è sufficiente per accogliere l’inserimento di impianti endoossei.

Tuttavia, si possono utilizzare tecniche di rigenerazione dell’osso che prevedono lo spostamento della membrana del seno mascellare verso l’alto per ricavare uno spazio nel quale è inserito l’innesto di tessuto osseo per favorire la rigenerazione dell’osso. Ciò consente di aumentare l’altezza di osso a disposizione ed accogliere l’intera lunghezza degli impianti endoossei senza violare questa importante struttura anatomica.

Nell’arcata superiore in corrispondenza del gruppo frontale (da canino a canino) non sono presenti strutture anatomiche che limitano l’altezza di osso residuo necessario per l’inserimento degli impianti (ad eccezione delle cavità nasali comunque distante dalla cresta ossea).

Tuttavia, questa è un’area nella quale la parete ossea vestibolare (parete ossea esterna rivolta verso il labbro) è spesso molto sottile e va frequentemente incontro a processi di riassorbimento. Nel gruppo frontale la difficoltà principale non è tanto inserire gli impianti quanto ottenere un risultato estetico ottimale ovvero rendere le capsule degli impianti indistinguibili dalle corone dei denti naturali. La morfologia dentale è influenzata dalla morfologia gengivale anche in implantologia (vedi sessione “Plastica gengivale & Ceramiche”). Il riassorbimento osseo e la conseguente perdita di volume osseo è sempre seguito da retrazione della gengiva. Se si inserissero gli impianti in un osso riassorbito, i margini gengivali dei denti su impianto si troverebbero ad un livello più alto rispetto ai margini gengivali dei denti naturali. In presenza di marcato riassorbimento dell’osso, la combinazione di tecniche rigenerative dell’osso e d’innesti gengivali è spesso necessaria per ottenere un risultato estetico ideale nei denti anteriori supportati da impianti.

Nell’ arcata inferiore in zona molare e premolare, l’inserimento degli impianti può essere ostacolato, in presenza di importanti riassorbimenti dell’osso, da una struttura anatomica inviolabile, il nervo alveolare inferiore. Il nervo alveolare inferiore decorre all’interno di un canale situato all’interno dell’osso mandibolare e fuorisce dallo stesso nello spazio compreso tra primo e secondo premolare inferiore.

In presenza di importanti riassorbimenti dell’osso mandibolare in zona molare e premolare, l’altezza di osso residuo, delimitato in basso dal nervo alveolare inferiore, può essere limitata a pochi millimetri. In questo scenario, le tecniche di rigenerazione guidata dell’osso sono indispensabili per poter inserire gli impianti.

Se il riassorbimento è particolarmente marcato, può essere richiesto un primo intervento di rigenerazione dell’osso ed un secondo intervento, a distanza di circa 6 mesi, di inserimento degli impianti.

Qualora il difetto osseo fosse meno grave, si possono inserire gli impianti lasciando una parte degli stessi esposta (non affondata nell’osso) e, attraverso sofisticate tecniche di rigenerazione guidata dell’osso, ricostruire la porzione di osso mancante. La porzione anteriore dell’ arcata inferiore (da primo premolare a primo premolare inferiore) è una zona priva di strutture anatomiche inviolabili. È un’area nella quale si possono inserire gli impianti anche in presenza di importanti riassorbimenti dell’osso mandibolare.

Spesso l’area che va da primo premolare a primo premolare inferiore viene sfruttata per inserire impianti anche in pazienti edentuli portatori di dentiera in modo da stabilizzare la stessa attraverso l’ancoraggio implantare.